Contoh Materi ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A.     PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian                  : 06 Maret 2018

Ruang Rawat                            : Gelatik (tanggal 11 pindah ke Ruang Cendrawasih)

Tanggal Dirawat                       : 03 Maret 2018

Nomor Register                        : 05.33.35

Diagnosa Medis                         : Skizofrenia Paranoid

a.       IDENTITAS KLIEN

Nama                                       : Ny.L

Umur                                       : 31 Tahun

Status Perkawinan                    : Belum Kawin

Agama                                     : Islam

Suku Bangsa                            : Sunda, Indonesia

Pendidikan                               : D3 Komputer

Alamat                                     : kp. Kalapatilu Rt 03 Rw 02 Rancatungku, Bandung

Sumber Informasi                     : Klien dan Status RM

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                       : Tn. T

Umur                                       : 63 Tahun

Pendidikan                               : SD

Pekerjaan                                 : Buruh

Alamat                                     : kp. Kalapatilu Rt 03 Rw 02 Rancatungku, Bandung

Hubungan Dengan Klien           : Orang Tua

b.      ALASAN MASUK

Alasan masuk pada tanggal 03 Maret 2018 klien putus obat dan tidak mau minum obat, emosi labil, marah-marah, bicara sendiri, mondar-mandir, tidur cukup, makan cukup, mandi mau,lebih sering menyendiri.

Saat pengkajian pada tanggal 06 Maret 2018 klien mengatakan tidak tahu apa-apa dan tiba-tiba dimasukkan saja sama bapak ke RS Jiwa Bandung, dulujuga pernah masuk RSJ karena brontak sama bapak, dan masuk lagi ke RSJ karena tidak mau minum obat dan tidak kontrol.

c.       FAKTOR PREDISPOSISI

a)       Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?  ( √ ) Ya   (    ) Tidak

b)      Pengobatan sebelumnya.           (    ) Berhasil     ( √ ) Kurang Berhasil

(    ) Tidak Berhasil

c)       .                                               Pelaku /Usia     Korban/Usia     Saksi/Usia

Aniaya Fisik                             (    )      (    )      ( √ )      (    )      (    )      (    )

Aniaya Seksual                        (    )      (    )      (    )      (    )      (    )      (    )

Penolakan                                (    )      (    )      ( √ )      (    )      (    )      (    )

Kekerasan dalam keluarga        (    )      (    )      (    )      (    )      (    )      (    )

Tindakan Kriminal                    (    )      (    )      (    )      (    )      (    )      (    )

Jelaskan a,b, dan c

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dan sering di rawat di RSJ, tetapi pengobatan sebelumnya kurang berhasil klien tidak mau berobat dan kontrol menurut klien ketika tidak kontrol dan minum obat klien merasa nyaman.

Klien mengatakan pernah dipukul preman tanpa sebab sampai bibir mengeluarkan darah 3 tahun yang lalu, klien mengatakan jika ingin berbincang-bincang dengan tetangga, tetangganya tidak mau dan cemberut saja.

Masalah Keperawatan:

Halusinasi dan Isolasi Sosial

d)      Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa          (    ) Ya ( √ ) Tidak

e)       Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah dipukul preman tanpa sebab sampai bibir mengeluarkan berdarah 3 tahun yang lalu

Klien mengatakan jika ingin berbincang-bincang dengan tetangga, tetangganya tidak mau dan cemberut saja

Klien mengatakan masuk dan di rawat di RSJ adalah hal yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan

Halusinasi dan Isolasi Sosial

d.      PEMERIKSAAN FISIK

a)       Tanda Vital            TD       : 130/90 MmHg            N         : 120x/menit

S          : 36 ͦ C                          RR       :22x/menit

b)      Ukur                      TB       : 152 cm                       BB       : 46kg

c)       Keluhan Fisik                     : pegal-pegal

Masalah Keperawatan      : tidak ditemukan masalah keperawatan

e.       PSIKOSOSIAL

a)       Genogram tiga generasi

 

                                                                                                                                                                                      

Jelaskan :

 

= Laki-laki                                                                   = laki-laki meninggal

                       

                        = Perempuan                                                                =  perempuan meninggal

            ------- = Tinggal serumah                                                          = pasien

Penjelasan :

Klien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara, klien tinggal serumah dengan ibu, bapak, adik, dan adik ipar, pola komunikasi dalam keluarga harmonis, faktor ekonomi kurang.

Masalah Keperawatan :

Tidak ditemukan masalahkeperawatan

b)      Konsep Diri :

1)      Gambaran Diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

2)      Identitas Diri    : klien dapat menyebutkan nama, alamat, hobi, dan jenis kelamin.

3)      Peran               : klien dalam keluarga sebagai seorang anak, sering membantu ibu

beres-beres rumah, semenjak klien mengalami gangguan jiwa klien hanya diam saja dikamar, dan terkadang keluar untuk menonton TV

4)      Ideal Diri          : klien mengatakan ingin cepat pulang agar dapat berkumpul dengan

keluarganya dan melakukan kegiatan bekerja setelah pulang dari RSJ.

5)      Harga Diri        : klien mengatakan tidak dihargai dan dikucilkan oleh tetangga.

Masalah keperawatan:

Harga diri rendah

c)       Hubungan Sosial   

1)      Orang yang berarti:

keluarga dan saudara klien adalah orang yang berarti untuk klien, klien dekat dengan ibu, bapak, dan adik no. 3 kalau sedang menonton TV klien sering ngobrol dengan adik klien.

2)      Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Klien sering ikut pengajian rutin mingguandi majlis

3)      Hambatan hubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan jika sedang ngobrol dengan orang lain klien sering lupa

Masalah keperawatan:

Isolasi Sosial

d)      Spiritual

1)      Nilai dan Keyakinan:

Klien mengatakan beragama islam dan mengakui keberadaan Tuhannya

2)      Kegiatan Ibadah:

Semenjak di RSJ klien mengaku jarang solat hanya sering berdzikir saja

f.        STATUS MENTAL

a.       Penampilan

Klien berpakian rapi dan sesuai, klien bau badan dan bibir pecah-pecah

b.       Pembicaraan

Klien berbicara dengan lambat, suaranya pelan, kadang terhenti dan bibir bergerak-gerak tanpa suara

Masalah keperawatan:

Halusinasi dan Defisit Perawatan Diri

c.       Aktivitas Motorik

Kompulsif, karena klien mondar-mandir kekamar dan keluar, dan menanyakan berulang-ulang siapa yang bergaduh.

Masalah Keperwatan:

Kompulsif/melakukan kegiatan berulang

d.       Alam perasaan

Klien takut, khawatir, dan sedih jauh dari keluarga

Masalah Keperawatan : berduka situasional

e.       Afek

Klien menjawab pertanyaan dengan datar, tapi kooperatif

Maslah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperaawatan

f.        Interaksi selama wawancara

Klien terlihat curiga dan menanyakan kembali pertanyaan yang diajukan untuk memastikan kembali

Masalah keperawatan : waham curiga

g.       Persepsi

Halusinasi penglihatan, disaat pengkajian klien sering menutup wajahnya dan menunduk, bibir klien sering bergerak-gerak tanpa suara, pandangan mata sering teralihkan

Masalah keperawatan:

Halusinasi penglihatan

h.       Proses pikir

Pada saat wawancara pembicaraan klien sesuai dengan topik

Masalah keperawatan:

Tidak ditemukan masalah keperawatan.

i.        Isi pikir

Pada saat wawancara klien menunjukkan waham curigadibuktikan dengan persepsi klien

Masalah keperawatan:

Waham curiga

j.        Tingkat kesadaran

Klien masih mampu mengingat waktu, tempat, maupun orang. Klien tidak mengalami disorientasi waktu dan tempat, klien mampu membedakan siang dan malam, serta klien mengetahui sedang berada di RSJ dan bisa membedakan laki-lakidan perempuan

Masasalh keperawatan:

Tidak ditemukan masalah keperawatan

k.       Memori

Jangka panjang :

Klien dapat menceritakan kejadian masalalu ketika masih dirumah

Jangka pendek:

Klien masih mampu menceritakan kejadian atau hal0hal yang kemarin telah dibicarakan dengan perawat, tetapi lupa dengan nama perawatnya

Masalah keperawatan:

Tidak ditemukan masalah keperawatan

l.        Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkat konsentrasi  dan berhitung klien baik, contoh klien mampu menghitung jumlahkursi yang ada diruangan, kliem mampu menjawab 10+20+10=40 (dijawab dengan benar)

Masalah keperawatan:

Tidak ditemukan masalah keperawatan.

m.     Kemampuan penilaian

Klein mampu mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain, contoh : klien dapat memutuskan untuk mencuci tangan dahulu ataulangsung makan ketika ditanya oleh perawat.

Masalah keperawatan:

Tidak ditemukan masalah keperawatan.

n.       Daya tilik diri

Klien mengingkari penyakit yang diderita klien mengakui bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu diberi pengobatan di RSJ

Masalah keperawatan:

Koping individu inefektif

g.       KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.       Makan

Klien makan 3x dalam sehari dengan variasi nasi, sayur,lauk pauk dan buah.kliem mampu menyiapkan dan membersihkan alat makannya sendiri

2.       BAB/BAK

Klien mampu untuk pergi dan menggunakan WC untuk BAB dan BAK tetapi klien belum mampu untuk membersihkan WC

3.       Mandi

Klien mengatakan mandi 2x sehari, menggunakan sabun dan sikat gigi

4.       Berpakaian/berhias

Klien mampu mengambil dan memilih pakaian serta alas kaki dan ganti baju sehari sekali

5.       Istirahat dan tidur

Klien mengatakan bisa tidur siang jam 14.00 s/d 15.30 WIB dan tidur malam 21.00 s/d 05.00 WIB kegiatan klien setelah bangun tidur adalah mandi.

6.       Penggunaan obat

Klien mengetahui cara minum obat, frekuensi minum obat, klien mudah minum obat tanpa di motivasi perawat

7.       Pemeliharaan kesehatan

Klien kurang memahami cara pengobatan lanjut dirumah dan cara berobat jalan saat berada dirumah

8.       Kegiatan dalam rumah

Klien mengatakan sering mengikuti pengajian mingguan lingkungan, dan klien membantu ibu merapihkan rumah

Masalah keperawatan :

Tidak ditemukan masalah keperawatan

h.      MEKANISME KOPING

Adaptif:

Klien mengatakan apabila menghadapi masalah dengan aktivitas konstruktif contoh : membersihkan rumah/mengerjakan pekerjaan rumah

Maladaptif:

Klien mengatakan apabila mengalami masalah hanya dipendam sendiri, tidak diceritakan kepada orang lain, menyendiri untuk menenangkan hati dan pikiran

Masalah keperawatan:

Koping individu inefektif

i.        MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1.       Masalah dengan dukungan kelompok

Klien mengatakan senang berada dekat dengan keluarga dan saudara-saudaranya

2.       Masalah hubungan dengan lingkungan

Klien mengatakan jika ingin ngobrol dengan tetangganya, tetangganya cemberut saja

3.       Masalah dengan pendidikan

Klien mengatakan pendidikan terakhir klien adalah D3 komputer dan tidak ada masalahdengan pendidikannya

4.       Masalah dengan pekerjaan

Klien sudah berhenti daripekerjaannya

5.       Masalahekonomi

Status ekonomi keluarga kliena adalah sederhana

6.       Masalah dengan dukungan lingkungan

Klien mengatakan  tidak memiliki masalah dalam dukungan lingkungan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada psikososial dan lingkungan adalah harga diri rendah

j.        PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien tidak mengetahui tentang penyakit jiwa yang dideritanya, keluarga tidak mengetahui tentang koping efektif untuk setiap permasalahan keluarga

k.      ASPEK MEDIK

Diangnosa medik          : Skizofrenia Paranoid

Terapi medik                : asam mefenamat 500mg

heloperidol 5mg 2x1

trihexifemidil 2x1 tab

chlorpromozine 100mg 0-0-1

ANALISA DATA

Nama : Nn. L

Ruang : Gelatik (tanggal 11 pindah ke Ruang Cendrawasih)

No RM: 05.33.35

Tanggal	Data Fokus	Masalah
06 maret 2018	DS: -          Klien mengatakan meihat bayangan seperti cermin ditembok ruang gelatik -          Klien mengatakan bayangan sering bulak-balik DO: -          Klien tampak ketakutan -          Klien tampak bingung -          Klien tampak menggerakkan bibir tanpa suara -          Klien tampakmenutup wajahnya	Perubahan persepsi sensori halusinasi
06 maret 2018	DS: -          Klien mengatakan tetangganya kalau diajak ngobrol cemberut terus -          Klien mengatakan lebih sering berada dikamar DO: -          Klien tampak menyendiri -          Klien tampak tidak berbicara dengan pasien lain	Isolasi sosial
06 maret 2018	DS: -          Klien mengatakan pernah berontak ke bapak klien Do : -          Klien tampak berbicara dengan nada keras kemudian pelan lagi -          Klien tampak tegang	Resiko perilaku kekerasan

                                                                                                                                        

POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

(diri sendiri, orang lain, lingkungan dan verbal)

effect

Gangguan persepsi sensori Halusinasi

Core problem

 

Isolasi sosial

causa

Daftar diagnosa keperawatan:

1.       Gangguan persepsi sensori halusinasi

2.       Isolasi sosial

3.       Resiko prilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan dan verbal)

INTERVENSI KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

Nama : Nn. L

Ruang : Gelatik (tanggal 11 pindah ke Ruang Cendrawasih)

Dianosa Medis : Skizofrenia Pranoid

No RM: 05.33.35

TGL	NO DX	DX Keperawatan	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
06 - 03 -  2018	1	Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi	1.Klien dapat membina hubungan saling percaya	1.1 Ekpresi wajah berubah, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama , mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dgn perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapapi	1.1.1 Bina hubungan saling percaya denga komunikasi terapeutik : a.       Sapa klien degn ramah, baik verbal mupun non verbal b.       Perkenalkan diri dengan sopan c.       Tanyakan nama lengkap klien & nama panggilan klien d.       Jelaskan tujuan perkenalan e.       Jujur & menepati janji f.        Tunjukan sikap empati & menerima klien apa adanya g.       Beri  perhatian pada klien	Hubungan saling percaya merupaka dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya
			2. Klien dapat mengenali halusinasinya	2.1   Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi 2.2   Mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya	2.1.1          Adakan kontak sering dgn singkat secara bertahap 2.1.2          Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinansinya, berbicara & tertawa tanpa stimulus, memandang kekanan & kekiri/kedepan seolah olah ada teman bicara 2.1.3          Bantu klien mengenali halusinansinya : ·         Jika menemukan yg sedang halusinasi tanyakan apa ada suara terdengar ·         Katakan bahwa perawat percaya mendengarkan suara itu ,namun perawat sendiri tidak mendengarnya(dgn nada bicara yg bersahabat & tanpa menghakimi) ·         Katakanan bahwa klien ada juga yg seperi klien ·         Diskusikan denga klien situasi yg menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi (waktu & frekuenis terjadinya halusinasi pagi, siang, sore, malam/ jika sendiri, jengkel/ sedih) ·         Diskusikan dgn klien apa yg di rasakan jika terjadi halusinasi (marah / takut, sedih/ senang ) beri kesempatan mengungkapkan perasaannya	Kontak sering tapi selain untuk BHSP juga dapat memutuskan halusinasi Mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul memudahkan perawat dlm melakukan intervensi Mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk menghindarkan factor pencetus timbulnya halusinasi Dengan mengetahui waktu, isi & frekunsi munculnya halusinasi memepermudah tindakan keperawatan klien yang akan dilakukan perawat Untuk mengidentifikasi pengaruh penyebab halusinasi
			3. Klien dapat mengontrol halusinasinya	3.1   Klien dapat menyebutkan tindakan yg biasa dilakukan untuk mengembalikan halusinasinya 3.2   Klien dapat menyebutkan cara cbaru 3.3   Klien dapat memilih cara mengatsi halusinasinya seperti yg telah didiskusikan dgn klien	3.1.1          Identifikasi bersama klien cara tindakan yg akan dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri) 3.1.2          Diskusikan manfaat cara yg dilakukan klien, jika bermanfaat beri pujian 3.1.3          Diskusikan cara baruuntuk memutus/mengontrol halusinasinya: a.       Katakan “ saya tidak mau dengan kamu” ( pada saat halusinasi terjadi ) b.       Menemui orang lain ( perawat/teman/ anggota keluarga) untuk becakap/ mengatakan halusinasi yg terdengar c.       Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak muncul d.       Minta keluarga/ teman/ perawat jika Nampak bicara sendiri	Upayakan untuk memutuskan siklus halusinasi sehingga halusinasi tidak terjadi Reinforcement akan meningkatkan harga diri kli]en Memberikan alternative pilihan bagi kli]en untuk menegnal halusinasi Memotivasui klien dapat meningkatkan kegiatan klien untuk mencoba memilih salah satu cara mengendalikan halusinasi & dapat meningkatkan harga diri klien
			4. klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya	4.1   Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat 4.2   Keluarga dapat menyebutkan, tanda dan kegiatan untuk mengendalikan halusinasi	4.1.1 anjurkan klien untuk memberitah keluarga jika mengalami halusinasi 4.1.2 diskusikan dengan keluarga ( pada saat kunjungan/pada saat kunjungan rumah) a.gejala halusinasi yangdialami klien b. cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi c. cara merawat anggota keluarga untuk memutus halusinasi dirumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama d.beri informasi waktu followup/kapan perlu mndapat bantuan: halusinasi: terkontrol dan resiko mencedera orang lain	Memberikan alternatif pilihan bagi klien untuk mengontrol halusinasi Memotifasi dapat meningkatkan kegiatan klien untukmencoba memilih salah satu cara mengendalikan halusinasi dan mendapat meningkatkan harga diri klien Untuk mendapatkan bantuan keluarga mengontrol halusinasinya Untuk mengetahui pengetahuan keluarga dan meningkatkan kemampuan pengetahuan tentang halusinasi
			5. klien dapat memanfaatkan obat dengan baik	5.1 klien dan keluarga dapat menyebutkan maanfaat, dosisdan efek samping obat 5.2 klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat secara benar 5.3 klien dapat informasi tentang efeksamping obat 5.4 klien dapat memahami akibat berhenti minum obat 5.5 klien dapatmenyebutkan prinsip 5benar obat	5.1.1 diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, manfaat, dan frekuensi obat 5.1.2 anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawatdan merasakan manfaatnya 5.1.3 anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan 5.1.4 diskusikan akibat berhenti minum obat tanpakonsultasi 5.1.5 bantu klien menggunakan obat dengan prinsip benar	Dengan menyebutkan dosis, frekuensi dan manfaat obat diharapkan klien melaksanakan program pengobatan menilai kemampuan klien dlam pengobatannya sendiri Dengan mengetahui efek samping obat klien akan tahu apa yang dilakukan setelah minum obat program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana Dengan mengetahui prinsip penggunaan obat maka kemandirian klien untuk pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

INTERVENSI KEPERAWATAN KLIEN ISOLASI SOSIAL

Nama : Nn. L

Ruang : Gelatik (tanggal 11 pindah ke Ruang Cendrawasih)

Dianosa Medis : Skizofrenia Pranoid

No RM: 05.33.35

TGL	No DX	DX Keperawatan	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
		Isolasi Sosial	1.Klien dapat Membina hubungan saling percaya	1.1   ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dgn perawat, bersedia mengungkapkan masalah yg dihadapi	1.1.1Bina BHSP menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a.       Sapa klien dengan ramah, baik verbal/ non verbal b.       Perkenalkan nama lengkap, nama panggilan & tujuan perawat berkenalan c.       Tanya nama lengkap klien & nama yg disukai d.       Buat kontrak yg jelas e.       Tunjukan sikap yg jujur & menepati janji setiap kali berinteraksi f.        Tunjukan sikap empati & menerima g.       Dengarkan dgn penuh perhatian	Kepercayaan klien merupakan hal yg mutlak serta akan memudahkan dalam melakukan pendekatan & tindakan kepercayaan mepada klien
			2.klien mampu  menjelaskan penyebab menarik diri	2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri : a.       Diri sendiri b.       Orang lain c.       Lingkungan	2.1.1 Tanyakan kpd klien tentang : a.       Orang yg tinggal serumah b.       Orang yg paling dekat dgn klien dirumah / diruang perawatan c.       Apa yg membuat klien dgn orang tersebut	Diketahuinya penyebab akab dapat dihubungkan dengan faktor respitasi yang dialami klien
			3.Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri	3.1 berhubungan sosial : a.       Banyak teman b.       Tidak kesepian c.       Bias berdiskusi d.       Saling menolong Kerugian menarik diri : a.       Sendirian b.       Kesepian c.       Tidak bias berdiskusi	3.1.1Tanyakan kepada klien tentang : a.       Manfaat hubungan social b.       Diskusikan kepada klien tentang manfaat berhubungan social & kerugian menarik diri c.       Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya	Dengan mengetahui manfaat berhubungan sosial & kerugian menarik diri maka klien termotvasi untuk berinteraksi dgn orang lain.
			4.klien dapat melaksanakan hubungan sosial bertahap	4.1klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap	4.1.1Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial. Beri motivasi & bantu klien untuk berkenalan/ berkomunikasi dgn : a.       Perawat b.       Klien lain c.       Kelompok d.       Libatkan klien dlm TAK Diskusikan jadwal harian yg dilakukan utuk meningkatkan kemampuan bersosialisasi Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai jadwal Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluan pergorangaulan melalui aktivitas yg dilakukan	Melibatkan klien dalam interaksi sosial akan mengundang klien untuk melihat merasakan secara langsung manfaat dari berhubungan sosial serta meningkatkan konsep diri klien
			5.klien  mampu menjelaskan perasaan setelah berhubungan sosial	5.1klien dapat menjelasskan perasaannya setelah berhubungan sosial dengan : a.       Orang lain b.       kelompok	5.1.1.Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan sosial dengan : a.       orang lain b.       kelompok beri pujian terhadap kemampuan pergaulan klien dalam memperluas pergaulan melalui aktivitas yg dilakukan	Untuk mengetahui klien dalam berinteraksi & menilai keberhasilan dalam strategi pelaskanaan
			6.Klien mendapatkan dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial	6.1klien dapat memperjelas tentang : a.       pengertian menarik diri b.       tanda & gejala menarik diri c.       peneyebab akibat menarik diri d.       cara merawat klien yg menarik diri	6.1.1Diskusikan pentingnya peran serta dari keluarga sbg pendukung bagi klien untuk mengatasi perilaku menarik diri Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku menarik diri Jelaskan kepada keluarga klien tentang : a.       pengertian menarik diri b.       tanda & gelaja menarik diri c.       penyebab akibat menarik diri d.       cara merawat klien yg menarik diri e.       latih keluarga cara merawat klien yg menarik diri f.        tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yg telah dilatih g.       beri motivasi keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasi	Keluarga merupakan pendukung utama bagi klien untuk meningkatkan kepercayaan dirinya agar mapu berinteraksi sosial
			7.klien dapat memanfaatkan obat dengan baik	7.1klien dapat menyebutkan : a.        manfaat umum obat b.       Kerugian tidak minum obat c.       Nama obat d.       Warna obat e.       Dosis yg diberikan f.        Efek samping g.       Efek terapi	7.1.1.Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat, nama obat, warna obat, dosis yg diberikan, efek terapi & efek samping Pantau klien saat menggunakan obat Beri pujian jika klien menggunakan obat dgn benar Diskusikan akibat dari menghentikan penggunaan obat Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal hal yg tidak diinginkan	Menjelaskan program pengobatan klien & mengoptimalkan kerja obat klien

INTERVENSI KEPERAWATAN KLIEN RESIKO PRILAKU KEKERASAN

Nama : Nn. L

Ruang : Gelatik (tanggal 11 pindah ke Ruang Cendrawasih)

Dianosa Medis : Skizofrenia Pranoid

No RM: 05.33.35

TGL	NO DX	DX Keperawatan	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	rasional
		Perilaku kekerasan	1.Klien dapat membina hubungan saling percaya	1.1.Membalas salam 1.2Menjabat tangan 1.3Menyebutkan nama 1.4Tersenyum 1.5Mau kontak mata 1.6Mengetahui nama perawat 1.7Menyediakan waktu untuk dikontrak	1.1.1Beri salam/ panggil nama klien 1.1.2Jelaskan maksud hubungan interkasi 1.1.3Jelaskan tentang kontrak yg akan dibuat 1.1.4Lakukan kontak singkat tapi sering	Hubungan saling peraya merupakan landasan utama untuk hubungan selanjutnya
			2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan	2.1Mengungkapkan perasaanya 2.1Mengungkapkan penyebab perasaan jengkel/kesal ( diri sendiri, orang lain/ lingkungan	2.1.1Beri kesempatan klien umtuk megungkapkan perasaannya 2.1.2Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel/kesal 2.1.3Anjurkan klien mengungkapkan apa yg dialami saat marah/jengkel 2.1.4Observasi tanda PK 2.1.5Simpulakn bersama klien tanda & gejala PK	Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya dapat membantu mengurangistres & penyebab perasaan jengkel/kesal diketahui Untuk mengetahui hal yg dialami & dirasa saat jengkel Menarik kesimpulan bersama klien supaya klien mengetahui tanda marah/kesal
			3.klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan	3.1klien dapat Mengungkapkan perassan saat marah/jengkel 3.2Menyimpulkan tanda jengkel / kesal yg dialami	3.1.1Anjurkan klien mengngkapkan apa yg dialami saat marah/jengkel 3.1.2Observasi tanda PK 3.1.3Simpulkan bersama klien tanda jengkel /marah yg dialami	Untuk mengetahui hal yg dialami & dirasa saat jengkel Untuk mengetahui tanda klien jengkel Menarik kesimpulan bersama klien mengetahui secara garis besar tanda marah/jengkel
			4.klien dapat mengidentifikasi PK yg biasa dilakukan	4.1Klien mampu mengungkapkan PK yg biasa dilakukan 4.2Klien dapat bermain peran dengan PK yg biasa dilakukan 4.3Klien dapat mengetahui cara yg biasa dapat menyelesaikan masalah/ tidak	4.1.1Anjurkan klien untuk mengungkapkan PK yg biasa dilakukan 4.1.2Bantu klien bermain peran sesuai dgn PK 4.1.2Bicarakan dgn klien apakah cara yg klien lakukan masalahnya selesai	Mengeksplorasi perasaan klien pterhadap PK yg biasa dilakukan Untuk mengetahui PK yg biasa dilakukan & dgn bantuan perawat bisa membedakan perilaku konstruksif & deskriptif Dapat membantu klien menemukan cara yg dapat menyelesaikan masalah
			5.klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam  merespon terhadap kemarahan	5.1Menjelaskan akibat dari cara yg digunakan	5.1.1Bicarakan akibat/kerugian dari cara yg dilakukan klien 5.1.2Bersama klien menyimpulkan akibat cara yg digunakan oleh klien	Membantu klien untuk menilai PK  yg dilakukan Dgn mengetahui akibat PK diharapkan klien dapat mengubah deskontruktif yg dilakukan menjadi PK konstruktif
			6.klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam merespon terhadap kemarahan	6.1Melakukan kemarahan secara konstruktif	6.1.1Tanyakan pada klien ‘apakah ingin mempelajari cara baru yg sehat”? 6.1.2Berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yg sehat 6.1.3Diskusikan dgn klien cara lain yg sehat 6.1.4Secara fisik : tarik nafas dalam jiwa sedang kesal/ memukul bantal/kasur/olahraga/pekerjaan yg memerlukan tenaga ·         Secara verbal : katakan bahwa anda sedang kesal/tersinggung/jengkel ·         Cara sosial : lakukan dlm kelompokan cara marah yg sehat,latihan asentif ·         Secara spiritual : anjurkan klien sembahyang ,berdoa/ ibadah lainnya sesuai agama & kepercayaan	Agar klien dapat mempelajari cara yg lain yg konstruktif Dgn mengidentifikais cara yg konstruktif Dgn mengidentifikasi cara yg konstruktif terhadap kemarahan dapat membantu klien menemukan cara yg baik untuk mengurangi kejengkelan sehingga klien tidak stress Reinforcement positif dapat memotivasi klien & menimbulkan harga dirinya Berdiskusi cara yg lain sesuai dgn kemampuan klien
			7.klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol PK	7.1Mendemonstrasikan cara mengontrol PK : ·         Fisik : tarik nafas dalam, olahraga, menyiram tanaman ·         Verbal : mengatakan secara langsung dgn tidak menyakiti ·         Spiritual : sembahyang, berdoa, ibadah lain	7.1.1Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk klien 7.1.2Bantu klien mengidentifikasi manfaat caya yg dipilih 7.1.3Bantu keluarga klien untuk menstimulus cara tersebut 7.1.4Beri reinforcement positif/ keberhasilan klien menstimulus cara tersebut 7.1.5Anjurkan klien untuk menggunakan cara yg telah dipelajari saat marah	Memberikan stimulus kpd klien untuk menilai respon PK secara tepat Membantu klien dalam membuat keputusan terhadap cara yg telah dipilih dgn melihat manfaatnya Agar klien  mengetahui cara marah yg konstruktif Agar klien dapat melaksanakan cara yg telah dipilihnya jika kesal/marah
			8. klien mendapatkan dukungan keluarga dalam mengontrol PK	8.1Menyebutkan cara merawat klien yg PK 8.2Mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien	8.1.1Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yg telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini 8.1.2Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien 8.1.3Jlaskan cara merawat klien terkait dgn cara mengontrol perilaku marah serta konstruktif 8.1.4Sikap tenang , bicara tenang & jelas 8.1.5Membantu klien mengenal penyebab ia marah 8.1.6Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien 8.1.7Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi	Kemampuan keluarga dalam mengidentifikasi akan memungkinkan keluarga untuk melakukan perilaku terhadap PK Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien  shingga keluarga terlibat dalam peawatan klien Agar keluarga dapat merawat klien dengan PK Agar keluarga mengetahui cara merawat klien melalui demostrasi yg dilihat keluarga secara langsung Mengeksplorasi melakukan demonstrai
			9.Klien dapat mengugunakan obat obatan yg diminum & kegunaanya ( jenis,waktu,dosis & efek)	9.1Menyebutkan obat yg diminum & kegunaannya 9.2Klien dapat minum obat sebagai program pengobatan	9.1.1Jelaskan jenis obat yg diminum pada keluarga 9.1.2Diskusikan manfaat minum obat & kerugian berhenti minum obat tanpa izin dokter 9.1.3Jelaskan Prinsip Benar Obat 9.1.4Ajarkan klien minta obat & minum tepat waktu 9.1.5Anjurkan klien melaporkan pada perawat / dokter jika merasakan efek yg tidak menyenangkan 9.1.6Beri pujian jika klien minum obat dengan benar	Klien & keluarga dapat mengetahui nama obay yg diminum klien Klien & keluarga dapat mengetahui kegunaan obayt yg dikonsumsi Klien & keluarga mengetahui prinsip benar obat yg dikosumsi klien Klien dapat memiliki kesadaran pentingnya minum obat & bersedia minum obat dgn kesadaran sendiri Mengetahui efek samping sedini mungkin sehingga tindakan dapat dilakukan sesegera mungkin untuk menghindari komplikasi Reimforcement positif dapat memotivasi keluarga & klien serta dapat meningkatkan harga diri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Nn. L

Ruang : Gelatik (tanggal 11 pindah ke Ruang Cendrawasih)

Dianosa Medis : Skizofrenia Pranoid

No RM: 05.33.35

Hari/tanggal	NO DX	DX KEP	Rencana keperawatan	Implementasi keperawatan	Evaluasi keperawatan
06- 03- 2018	1	Gangguan persepsi sensori halusinasi	SP1P gangguan persepsi sensori halusinasi	Melakukan SP1P gangguan persepsi sensori halusinasi 1.mengidentifikasi jenis halusinasi klien 2. mengidentifikasi isi halusinasi klien 3. mengidentifikasi waktu  halusinasi klien 4. mengidentifikasi frekuensi  halusinasi klien 5. mengidentifikasi situasi yang dapat menimbulkan  halusinasi klien 6. mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi 7. mengajarkan klien menghardik halusinasi 8.mengajarkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian	S : Klien mengatakan melihat bayangan seperti cermindiruang gelatik Klienmengatakan bayangannya mucul bulak-balik Klien mentakankaget dan takut ketika bayangannya muncul dikamarnya Klien mengatakan bayangan muncul pada pagi hari Klien mengatakan jika bayangan muncul klien berdoa O: Klien tampak tegang Klien tampakmenutup wajahnya Klien tampak bingung Klien mampu menyebutkan apa yang dia alami Klien kooperatif Kontak mata ada Klien dapat melakukan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik Klien dapat memasukkan latihan menghardik kedalam jadwal hariannya A: SP1P Tercapai P: Perawat: lanjutkan SP2Pgangguan persepsi sensor halusinasi Klien: memotivasi klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dan melatih sesuai jadwal.
07- 03- 2018	1	Gangguan persepsi sensori halusinasi	SP2P Gangguan persepsi sensori halusinasi	Melakukan SP2P Gangguan persepsi sensori halusinasi 1.       Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2.       Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. 3.       Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian klien	S: Klien mengatakan mampu menghardik bayangan cermin Klien mengatakan “pergi-pergi saya tidak mau lihat kamu, kamu bayangan palsu” Klien mengatakan “teh tolong ajaksaya ngobrol supaya halusinasi saya hilang” Klien mentakan sehabis bangun tidur klien langsung merapihkan tempat tidurnya O: Klein mampu menyebutkan kegiatan hariannya Kontak mata ada Klien kooperatif Klien dapat melakukan cara mengontrol halusinasinya dengan cara bercaka-cakap Klien dapat memasukkan latihan menghardik kedalam kegiatan hariannya A: SP2P Tercapai P: Perawat: lanjutkan SP3P gangguan persepsi sensori halusinasi Klien: memotivasi klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap sesuai dengan jadwal harian klien.
08- 03- 2018	1	Gangguan persepsi sensori halusinasi	SP3P Gangguan persepsi sensori halusinasi	Melakukan SP3P Gangguan persepsi sensori halusinasi 1.       Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2.       Melatih klien mengontrol halusinasinya dengan cara melakukan kegiatan 3.       Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian klien.	S: Klien mengatakan banguan jam 5 pagi, jam 6 klien mandi dan merapikan tempat tidur Klien mengatakan halusinasi tdatang tidak sesering dulu Klien mentakan sudah bercakap-cakap dengan teman-temannya dikamar jam15.00 O: Klien mampu menyebutkan kegiatan hariannya yaitu merapihkan tempat tidur, dan mandi Klien kooperatif Kontak mata ada A: SP3P Tercapai P: Perawat: lanjutkan SP4P gangguan persepsi sensori halusinasi Klien: memotivasi klien mengontrol halusinasinya dengan cara melakukan kegiatan harian sesuai dengan jadwal harian klien
09- 03- 2018	1	Gangguan persepsi sensori halusinasi	SP4P Gangguan persepsi sensori halusinasi	Melakukan SP4P Gangguan persepsi sensori halusinasi 1.       Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2.       Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3.       Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian klien.	S: Klien mengatakan mampu melakukan kegiatan hariannya yaitu merapihkan tempat tidur, mandi dan mencuci piring Klien mengatakan mampu menghardik halusinasinya Klien mengatakan sudah bercakap-cakap dengan taman sekamarnya Klien mengatakan akan rutin mengkonsumsi obat sesuai jadwal Klien mengatakan manfaat minum obat yaitu klien mengatakan lebih tenang O: Klien mampu menyebutkan kegiatan hariannya Klien mampu mengontrolhalusinasi dengan cara menghardik, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan Klien mampu menyebutkan manfaat minum obat Kliek tampaktenang Klien kooperatif Kontak mata ada A: SP4P tercapai P: Klien: memotivasi klien mengontrol halusinasinya dan meminum obat secara rutin.